Superare le
problematiche
nel trattamento
del mTBI

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Superare le
problematiche
nel trattamento
del mTBI

la ricerca ha identificato numerose difficoltà associate alla gestione del mTBI IN PRONTO SOCCORSO

Patient Assessment Challenges

Difficoltà relative alla valutazione del paziente

  • Gli strumenti attuali non sono specificamente progettati per la valutazione del mTBI.
  • È necessario affidarsi alla TC per escludere lesioni.
Patient Care Challenges

difficoltà relative al trattamento del paziente

  • Il mTBI può essere associato a compromissioni funzionali a lungo termine.1,2
  • È possibile che i pazienti ricevano informazioni limitate alla dimissione.3
  • I pazienti potrebbero non ricevere assistenza di follow-up.3

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Difficoltà

9 %

DELLE SCANSIONI TC SU PAZIENTI CON SOSPETTO TBI INDICANO UNA EMORRAGIA INTRACRANICA E/O FRATTURA DEL CRANIO.4

"Il numero di scansioni TC del capo negative rappresenta
uno sforzo diagnostico di volume e costo elevato ma poco utile,
oltre a rappresentare un rischio legato a radiazione
sempre più riconosciuto"4
–  Korley et al. 

27%

DEI PAZIENTI CON mTBI CHE PRESENTANO SCANSIONI TC DEL CAPO NORMALI HA MOSTRATO ANOMALIE CORRELATE AL TRAUMA NELLE IMMAGINI DI RISONANZA MAGNETICA.5

"[Le lesioni non rilevabili da TC] senza emorragia significativa ma che tuttavia sono correlate a una serie di deficit clinici ... possono causare sequele e compromissione croniche e rappresentano difficoltà specifiche per la diagnosi di TBI e la stratificazione della gravità".5
– Yuh et al.

gli esperti sconsigliano l'uso della scansione tc come indicatore indipendente di lesione cerebrale7

I ricercatori ritengono che i test non invasivi basati su segni fisici, inclusa l'identificazione di segni di lesione cerebrale su scansioni TC, non sono sufficientemente sensibili per identificare un'aumentata pressione intracranica (ICP) e non dovrebbero essere utilizzati in modo indipendente per escludere tale condizione.

"Sono necessari nuovi test diagnostici per migliorare la diagnosi e la gestione del TBI
in PS e rendere possibile il miglioramento delle metriche di prestazione senza affidarsi alle scansioni TC del capo."4
– Korley et al.

Scopri di più sui biomarcatori di mTBI

Attuali opzioni per la valutazione del TBI

 

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GLASGOW COMA SCALE 8,9

  • Bassa sensibilità o specificità
  • Progettata per valutare il livello di coscienza  
  • Il suo uso può essere ostacolato da diversi fattori legati al paziente, ad es. pazienti sotto l'effetto di sostanze, shock, sedazione

SCANSIONE TC

  • Offre limitate capacità oltre all'identificazione della lesione cerebrale vascolare (emorragia) e non consente di identificare la lesione parenchimale associata a mTBI, incluse le cosiddette "gliding contusions" e le lesioni assonali da stiramento.5,6
  • Il 91% risulta negativo per la valutazione di TBI.4
  • L'esecuzione di una TC del capo e relativi passaggi come parte della valutazione di mTBI in PS richiede 151 minuti, aumentando il tempo di visita e richiedendo risorse aggiuntive.10
  • Espone i pazienti a radiazioni nocive, di fatto a una dose di 2 mSv.
    • La dose di radiazione somministrata da una TC del capo equivale a 100 volte la dose di radiazione di una singola radiografia del cranio. 11,12

REGOLE DI DECISIONE CLINICA PER IL DANNO CEREBRALE TRAUMATICO LIEVE

  • Sono state sviluppate regole di decisione clinica (ad esempio la Canadian CT Head Rule (CCHR), i New Orleans criteria, il National Emergency X-Radiography Utilization Study II) per aiutare i medici a determinare quali pazienti con trauma cranico lieve necessitino di imaging TC del capo o di intervento neurologico.
  • Con una sensibilità del 95% e una specificità del 65% per riscontri di TC del capo clinicamente significativi ,13 la CCHR è stata citata come la regola di decisione clinica su cui si effettuano più ricerche, con prestazioni costanti che consentono un uso efficace per i pazienti con trauma cranico lieve.14
  • Nonostante la previsione che l'aderenza alla CCHR possa ridurre sostanzialmente l'uso della TC, studi sull'uso delle regole di decisione clinica, inclusa la CCHR, rivelano risultati contrastanti e che queste non possono essere impiegate con tutti i pazienti:15-19
    • La CCHR non ha eliminato l'imaging né aumentato la resa diagnostica.18,19
    • La CCHR esclude i pazienti che assumono anticoagulanti orali e agenti antipiastrinici.14

  difficoltà relative al trattamento del paziente

2019, JAMA NEUROLOGY: "La maggior parte dei pazienti con mTBI che si presentano ai centri traumatologici di livello I negli Stati Uniti riferiscono difficoltà di vita persistenti legate a lesioni 1 anno dopo il trauma. Ciò suggerisce la necessità di un follow-up più sistematico dei pazienti con mTBI per offrire trattamenti e ridurre il rischio di problemi cronici dopo un mTBI. "1

  • Più della metà dei pazienti con mTBI che si presentano al PS non riceve una diagnosi di TBI.20
  • Inoltre, più della metà (58%) dei pazienti non riceve materiale educativo alla dimissione dal PS.
  • Dopo il trauma, il 56% dei pazienti con mTBI non riceve assistenza di follow-up da un medico, anche quando accusa sintomi post-concussivi.3
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Come migliorare la cura del paziente con mTBI nella propria struttura di PS

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Bibliografia: 
 1. Nelson LD, Temkin NR, Dikmen S, et al. Recovery after mild traumatic brain injury in patients presenting to US level I trauma centers. JAMA Neurol. 2019;76(9):1049.
2. Zhou Y, Kierans A, Kenul D, et al. Mild traumatic brain injury: longitudinal regional brain volume changes. Radiology. 2013;267(3):880-890.
3. Seabury SA, Gaudette E, Goldman DP, et al. Assessment of follow-up care after emergency department presentation for mild traumatic brain injury and concussion: results from the TRACK-TBI study. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180210.
4. Korley FK, Kelen GD, Jones CM, et al. Emergency department evaluation of traumatic brain injury in the united states, 2009–2010. J Head Trauma Rehabil. 2015;31(6):379-387.
5. Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF, et al. MRI improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 2013;73(2):224-235. doi:10.1002/ana.23783.
6. Yue JK, Yuh EL, Korley FK, et al. Association between plasma GFAP concentrations and MRI abnormalities in patients with CT-negative traumatic brain injury in the TRACK-TBI cohort: a prospective multicentre study. Lancet Neurol. 2019;18(10):953-961. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30282-0.
7. Anon. Individual non-invasive tests not sufficient to diagnose important complication of brain injury. Sito web BMJ. Disponibile all'indirizzo: https://www.bmj.com/company/newsroom/individual-non-invasive-tests-not-sufficient-to-diagnose-important-complication-of-brain-injury/. [Consultato il 13 settembre 2019]. .
8. Nurse.org. (2019). Understanding the Glasgow Coma Scale. Disponibile all'indirizzo: https://nurse.org/articles/glasgow-coma-scale/. [Consultato il 18 settembre 2019].
9. Moppett I. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early management. Br J Anaesth. 2007;99(1):18-31.
10. Michelson EA, Huff JS, Loparo M, et al. Emergency department time course for mild traumatic brain injury workup. West J Emerg Med. 2018;19(4):635-640.
11.U.S. Food and Drug Administration. (2019). What are the Radiation Risks from CT? Disponibile all'indirizzo: https://www.fda.gov/radiation-emitting-products/medical-x-ray-imaging/what-are-radiation-risks-ct. [Consultato il 13 settembre 2019].
12. Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-2284.
13. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al. Prediction value of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a multicenter external validation study. Ann Emerg Med. 2013;61(5): 521-527.
14. Harnan SE, Pickering A, Pandor A, et al. Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011;71:245-251.
15. Melnick ER, Szlezak CM, Bentley SK, et al. CT overuse for mild traumatic brain injury. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011;38(11):483-489.
16. Sharp AL, Nagaraj G, Rippberger EJ, et al. Computed tomography use for adults with head injury: describing likely avoidable emergency department imaging based on the Canadian CT Head Rule. Acad Emerg Med. 2017;24(1):22-30.
17. Korley FK, Morton MJ, Hill PM, et al. Agreement between routine emergency department care and clinical decision support recommended care in patients evaluated for mild traumatic brain injury. Acad Emerg Med. 2013;20:463-469.
18. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, et al. A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. Can Med Assoc J. 2010;182:1527-1532.
19. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluation of the impact of the Canadian CT Head Rule on British practice. Emerg Med J. 2004;21:426-428.
20. Powell JM, Ferraro JV, Dikmen SS, et al. Accuracy of mild traumatic brain injury diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1550-1555.

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