Rompiendo
barreras en el
cuidado del TCE leve

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Rompiendo
barreras en el
cuidado del TCE leve

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las investigaciones han identificado numerosos desafíos asociados con el tratamiento del tce leve en urgencias

Patient Assessment Challenges

Retos en la evaluación del paciente

  • Las herramientas actuales no están dirigidas específicamente para la evaluación del TCE leve.
  • Dependencia del TAC para descartar lesiones.
Patient Care Challenges

retos en la atención al paciente

  • El TCE leve puede estar asociado con deficiencias funcionales a largo plazo.1,2
  • Los pacientes posiblemente reciban una formación limitada en el momento del alta hospitalaria.3
  • Es posible que los pacientes no reciban atención de seguimiento.3

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DESAFÍOS

UN 9 %

De los tac en pacientes con sospecha de tce indican una hemorragia intracraneal y/o fractura del cráneo.4

"El número de TAC craneales negativos representa un volumen elevado de pruebas, de coste elevado, pero de bajo valor diagnóstico, sin mencionar el riesgo de radiación cada vez más reconocido". 4
–  Korley et al..

UN 27 %

De los pacientes con tce leve con un tac craneal normal tenían anomalías relacionadas con el traumatismo en las imágenes de resonancia magnética.5

"[Las lesiones no visibles en el TAC] sin hemorragia significativa pero que, sin embargo, se correlacionan con una amplia variedad de déficits clínico ... pueden producir secuelas y deterioro crónicos, y plantean desafíos excepcionales para diagnosticar TCE y estratificación por gravedad".5
– Yuh et al.

los revisores piden precaución respecto al uso del tac como indicador independiente de la lesión cerebral7

Los investigadores aconsejan que las pruebas no invasivas basadas en síntomas físicos, incluida la identificación de síntomas de lesión cerebral en un TAC, no son lo suficientemente sensibles para identificar un aumento de la presión intracraneal (PIC) y no deben usarse de forma independiente para descartar la afección.

"Se necesitan pruebas innovadoras de diagnóstico para mejorar el diagnóstico y tratamiento del TCE en el servicio de urgencias, con potencial de mejorar las métricas de rendimiento sin depender de los TAC craneales".4
– Korley et al..

Más información sobre biomarcadores del LCTl

Opciones actuales para la evaluación del TCE


SELECCIONE + para ampliar la sección

Escala de coma de glasgow8,9

  • Baja sensibilidad o especificidad
  • Diseñada para evaluar el nivel de conciencia
  • Puede verse obstaculizada por varios factores del paciente, p. ej., embriaguez, conmoción, sedación

TAC

  • Capacidad limitada más allá de la identificación de daño cerebrovascular (hemorragia) e incapaz de identificar lesiones en el parénquima cerebral asociadas al TCE leve, incluidas contusiones por deslizamiento y lesión por cizallamiento axónico.5,6
  • El 91 % de los pacientes da un resultado negativo en la evaluación del TCE.4
  • Un TAC craneal y las medidas tomadas, que forman parte de la evaluación del TCE leve en el servicio de urgencias tardan 151 minutos, lo que incrementa el tiempo a la visita y consume recursos adicionales.10
  • Expone a los pacientes a una radiación dañina; una dosis efectiva de 2 mSv.
    • La dosis de radiación de un TAC craneal equivale a 100 veces la dosis de radiación de una única radiografía de cráneo.11,12

Normas para la toma de decisiones clínicas por lesiones leves en la cabeza

  • Se han desarrollado normas de decisiones clínicas (p. ej., los Canadian CT Head Rule (CCHR) New Orleans criteria, National Emergency X-Radiography Utilization Study II) para ayudar a los médicos a determinar qué pacientes con lesiones leves en la cabeza necesitan un TAC craneal o una intervención neurológica.
  • Con una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 65 % para los hallazgos clínicos significativos en un TAC craneal,13 los CCHR se han citado como la norma de decisión clínica más investigada, con un rendimiento constante que permite una utilización eficaz en pacientes con lesiones leves de la cabeza..14
  • A pesar de las expectativas de que el cumplimiento de los CCHR podría disminuir sustancialmente el uso del TAC, los estudios que han reportado el uso de las normas de decisión clínicas, incluidos los CCHR, revelan hallazgos mixtos y no pueden usarse con todos los pacientes:15-19
    • El uso de los CCHR no eliminó la obtención de imágenes ni aumentó el rendimiento diagnóstico.18,19
    • Los CCHR excluyen a los pacientes que reciben anticoagulación oral y agentes antiplaquetarios.14

retos en la atención al paciente

2019, JAMA NEUROLOGY: “La mayoría de los pacientes con TCE leve que acuden a los centros de traumatología de nivel I estadounidenses informan sobre dificultades de la vida relacionadas con la lesión persistentes 1 año después de la lesión, lo que sugiere la necesidad de un seguimiento más sistemático de los pacientes con TCE leve para proporcionar tratamientos y reducir el riesgo de problemas crónicos después de un TCE leve".1

  • Más de la mitad de los pacientes con TCE leve que acuden al servicio de urgencias no reciben ningún diagnóstico de TCE.20
  • Además, más de la mitad (58 %) de los pacientes no reciben material educativo en el momento del alta del servicio de urgencias.3
  • Después de la lesión, el 56 % de los pacientes con TCE leve no reciben seguimiento por un médico, incluso cuando experimentan síntomas de postconmoción cerebral.3
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Referencias: 
1.Nelson LD, Temkin NR, Dikmen S, et al. Recovery after mild traumatic brain injury in patients presenting to US level I trauma centers. JAMA Neurol. 2019;76(9):1049.
2.Zhou Y, Kierans A, Kenul D, et al. Mild traumatic brain injury: longitudinal regional brain volume changes. Radiology. 2013;267(3):880-890.
3.Seabury SA, Gaudette E, Goldman DP, et al. Assessment of follow-up care after emergency department presentation for mild traumatic brain injury and concussion: results from the TRACK-LCT study. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180210.
4.Korley FK, Kelen GD, Jones CM, et al. Emergency department evaluation of traumatic brain injury in the united states, 2009–2010. J Head Trauma Rehabil. 2015;31(6):379-387.
5.Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF, et al. MRI improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 2013;73(2):224-235. doi:10.1002/ana.23783.
6.Yue JK, Yuh EL, Korley FK, et al. Association between plasma GFAP concentrations and MRI abnormalities in patients with CT-negative traumatic brain injury in the TRACK-TBI cohort: a prospective multicentre study. Lancet Neurol. 2019; 18 (10): 953-961. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30282-0.
7.Anon. Individual non-invasive tests not sufficient to diagnose important complication of brain injury. Sitio web de BMJ. Disponible en: https://www.bmj.com/company/newsroom/individual-non-invasive- tests-not-sufficient-to-diagnose-important-complication-of-brain-injury/. [Consultado el 13 de septiembre de 2019].
8.Nurse.org. (2019). Understanding the Glasgow Coma Scale. Disponible en: https://nurse.org/articles/glasgow-coma-scale/. [Consultado el 18 de septiembre de 2019]. 9.Moppett I. Traumatic brain injury: assessment, resuscitation and early management. Br J Anaesth. 2007;99(1):18-31.
10.Michelson EA, Huff JS, Loparo M, et al. Emergency department time course for mild traumatic brain injury workup. West J Emerg Med. 2018;19(4):635-640.
11.U.S. Food and Drug Administration. (2019). What are the Radiation Risks from CT? Disponible en: https://www.fda.gov/radiation-emitting-products/medical-x-ray-imaging/what-are-radiation-risks-ct. [Consultado el 13 de septiembre de 2019].
12.Brenner DJ, Hall EJ. Computed tomography—an increasing source of radiation exposure. N Engl J Med. 2007;357:2277-2284.
13.Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al. Prediction value of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a multicenter external validation study. Ann Emerg Med. 2013; 61 (5): 521-527.
14.Harnan SE, Pickering A, Pandor A, et al. Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011;71:245-251.
15.Melnick ER, Szlezak CM, Bentley SK, et al. CT overuse for mild traumatic brain injury. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011;38(11):483-489.
16.Sharp AL, Nagaraj G, Rippberger EJ, et al. Computed tomography use for adults with head injury: describing likely avoidable emergency department imaging based on the Canadian CT Head Rule.Acad Emerg Med. 2017;24(1):22-30.
17.Korley FK, Morton MJ, Hill PM, et al. Agreement between routine emergency department care and clinical decision support recommended care in patients evaluated for mild traumatic brain injury. Acad Emerg Med. 2013;20:463-469.
18.Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, et al. A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. Can Med Assoc J. 2010;182:1527-1532.
19.Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluation of the impact of the Canadian CT Head Rule on British practice. Emerg Med J. 2004;21:426-428.
20.Powell JM, Ferraro JV, Dikmen SS, et al. Accuracy of mild traumatic brain injury diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89: 1550-1555.

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