Überwindung von
Barrieren in der
Versorgung von
leichten SHTs

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Überwindung von
Barrieren in der
Versorgung von
leichten SHTs

DIE FORSCHUNG HAT ZAHLREICHE HERAUSFORDERUNGEN IM ZUSAMMENHANG MIT DER VERSORGUNG VON leichten SHTs IN DER NOTAUFNAHME IDENTIFIZIERT

Patient Assessment Challenges

Herausforderungen bei der Patientenbewertung

  • Derzeit verfügbare Methoden sind nicht speziell für die Bewertung eines leichten SHT bestimmt.
  • Notwendigkeit einer CT, um eine Verletzung auszuschließen.
Patient Care Challenges

HERAUSFORDERUNGEN BEI DER PATIENTENVERSORGUNG

  • Ein leichtes SHT kann mit langfristigen funktionellen Beeinträchtigungen in Verbindung gebracht werden.1,2
  • Die Patienten werden bei der Entlassung möglicherweise nur in begrenztem Maße aufgeklärt.3
  • Die Patienten erhalten möglicherweise keine Nachbehandlung.3

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CHALLENGES

9 %

DER CT-SCANS BEI PATIENTEN MIT VERDACHT AUF SHT WEISEN AUF INTRAKRANIELLE BLUTUNGEN UND/ODER EINEN SCHÄDELBRUCH HIN.4

„Die negativen Kopf-CT-Scans stellen eine hohe Anzahl kostenintensiver Untersuchungen dar, die aber einen geringen Wert haben– ganz zu schweigen vom Strahlenrisiko das zunehmend anerkannt wird.“4
 –  Korley et al. 

27 %

DER PATIENTEN MIT LEICHTEM SHT UND MIT NORMALEM KOPF-CT_SCAN ZEIGTEN TRAUMATISCH BEDINGTE ABNORMALITÄTEN IN MAGNETRESONANZBILDERN.5

„[CT-okkulte Verletzungen] ohne signifikante Blutung, die aber dennoch mit einer Reihe von klinischen Defiziten korrelieren … können chronische Folgeerscheinungen und Beeinträchtigungen verursachen und stellen einzigartige Herausforderungen für die SHT-Diagnose und die Stratifizierung des Schweregrads dar.“5
– Yuh et al.

EXPERTEN WARNEN VOR CT-SCANS ALS UNABHÄNGIGEM INDIKATOR FÜR EINE HIRNVERLETZUNG7

Forscher weisen darauf hin, dass nicht-invasive Untersuchungen auf Grundlage von körperlichen Anzeichen – einschließlich der Feststellung von Anzeichen einer Hirnverletzung bei einem CT-Scan – nicht ausreichend empfindlich sind, um einen erhöhten intrakraniellen Druck zu erkennen, und nicht unabhängig verwendet werden sollten, um die Erkrankung auszuschließen.

„Neuartige diagnostische Tests sind erforderlich, um die Diagnose und Behandlung von SHTs in der Notaufnahme zu verbessern, und bieten das Potenzial, die Leistungskennzahlen zu steigern, ohne sich auf Kopf-CT-Scans verlassen zu müssen.“4
– Korley et al.

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GLASGOW KOMA SKALA 8,9

  • Geringe Sensitivität oder Spezifität
  • Entwickelt zur Beurteilung des Bewusstseinszustandes 
  • Kann durch verschiedene Faktoren bei dem Patienten beeinträchtigt werden – z. B. Vergiftung, Schock, Sedierung

CT SCAN

  • Begrenzt tauglich jenseits der Erkennung von vaskulären Hirnverletzungen (Blutungen) und nicht in der Lage, parenchymale Verletzungen im Zusammenhang mit leichtem SHT erkennen zu lassen, einschließlich gleitender Kontusionen und axonaler Scherverletzungen.5,6
  • 91 % negativ bei der SHT-Bewertung.4
  • Ein Kopf-CT und die damit verbundenen Abläufe im Rahmen der lSHT- Bewertung in der Notaufnahme nehmen 151 Minuten in Anspruch, wodurch die Besuchszeit verlängert wird und zusätzliche Ressourcen notwendig sind.10
  • Setzt den Patienten einer schädlichen Strahlung aus, effektiv einer Dosis von 2 mSv.
    • Die Strahlendosis eines Kopf-CTs entspricht dem 100-Fachen der Strahlendosis einer einzelnen Schädelröntgenaufnahme. 11,12

KLINISCHE ENTSCHEIDUNGSREGELN FÜR LEICHTE KOPFVERLETZUNGEN

  • Klinische Entscheidungsregeln (z. B. Canadian CT Head Rule (CCHR) and New Orleans Criteria, National Emergency X-Radiography Utilization Study II) wurden entwickelt, um Ärzte bei der Entscheidung zu unterstützen, welche Patienten mit leichten Kopfverletzungen eine CT-Aufnahme des Kopfes oder einen neurologischen Eingriff benötigen.
  • Mit einer Sensitivität von 95 % und einer Spezifität von 65 % für klinisch signifikante Kopf-CT-Ergebnisse13 wurde die CCHR als die am besten untersuchte klinische Entscheidungsregel zitiert, deren konsistente Leistung eine effektive Anwendung bei Patienten mit leichten Kopfverletzungen ermöglicht.14
  • Trotz der Erwartung, dass die Einhaltung der CCHR den CT-Einsatz erheblich reduzieren könnte, gehen aus Studien, in denen klinische Entscheidungsregeln, einschließlich der CCHR, zur Anwendung kommen, gemischte Ergebnisse hervor und die Feststellung, dass diese klinischen Entscheidungsregeln nicht bei allen Patienten angewendet werden können:15-19
    • Die CCHR machte die Bildgebung nicht überflüssig bzw. erhöhte die diagnostische Ausbeute nicht.18,19
    • Die CCHR schließt Patienten aus, die mit oralen Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern behandelt werden.14

HERAUSFORDERUNGEN BEI DER PATIENTENVERSORGUNG

2019, JAMA NEUROLOGY: „Die meisten Patienten mit leichtem SHT, die in US-amerikanischen Level-1-Traumazentren vorstellig werden, berichten 1 Jahr nach der Verletzung über anhaltende, verletzungsbedingte Schwierigkeiten im Alltag, was die Notwendigkeit einer systematischeren Nachverfolgung von Patienten mit leichtem SHT nahelegt, um Behandlungen anzubieten und das Risiko chronischer Probleme nach leichtem SHT zu reduzieren.“1

  • Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit leichtem SHT, die in der Notaufnahme vorstellig werden, wird keine SHT-Diagnose gestellt.20
  • Darüber hinaus erhält mehr als die Hälfte (58 %) der Patienten bei der Entlassung aus der Notaufnahme kein Aufklärungsmaterial.3
  • Nach der Verletzung erhalten 56 % der Patienten mit leichtem SHT keine Nachbehandlung durch einen Arzt, selbst wenn bei ihnen postkommotionelle Symptome auftreten.3
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Literaturhinweise: 
 1. Nelson LD, Temkin NR, Dikmen S, et al. Recovery after mild traumatic brain injury in patients presenting to US level I trauma centers. JAMA Neurol. 2019;76(9):1049.
2. Zhou Y, Kierans A, Kenul D, et al. Mild traumatic brain injury: longitudinal regional brain volume changes. Radiology. 2013;267(3):880-890.
3. Seabury SA, Gaudette E, Goldman DP, et al. Assessment of follow-up care after emergency department presentation for mild traumatic brain injury and concussion: results from the TRACK-TBI study. JAMA Netw Open. 2018;1(1):e180210.
4. Korley FK, Kelen GD, Jones CM, et al. Emergency department evaluation of traumatic brain injury in the united states, 2009–2010. J Head Trauma Rehabil. 2015;31(6):379-387.
5. Yuh EL, Mukherjee P, Lingsma HF, et al. MRI improves 3-month outcome prediction in mild traumatic brain injury. Ann Neurol. 2013;73(2):224-235. doi:10.1002/ana.23783.
6. Yue JK, Yuh EL, Korley FK, et al. Association between plasma GFAP concentrations and MRI abnormalities in patients with CT-negative traumatic brain injury in the TRACK-TBI cohort: a prospective multicentre study. Lancet Neurol. 2019;18(10):953-961. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30282-0.
7. Anon. Individual non-invasive tests not sufficient to diagnose important complication of brain injury. BMJ Website. Available at: https://www.bmj.com/company/newsroom/individual-non-invasive-tests-not-sufficient-to-diagnose-important-complication-of-brain-injury/. [Accessed Sept 13, 2019].
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11. U.S. Food and Drug Administration. (2019). What are the Radiation Risks from CT? Available at: https://www.fda.gov/radiation-emitting-products/medical-x-ray-imaging/what-are-radiation-risks-ct. [Accessed Sept 13,2019].
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13. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al. Prediction value of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: a multicenter external validation study. Ann Emerg Med. 2013;61(5): 521-527.
14. Harnan SE, Pickering A, Pandor A, et al. Clinical decision rules for adults with minor head injury: a systematic review. J Trauma. 2011;71:245-251. 
15. Melnick ER, Szlezak CM, Bentley SK, et al. CT overuse for mild traumatic brain injury. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2011;38(11):483-489.
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17. Korley FK, Morton MJ, Hill PM, et al. Agreement between routine emergency department care and clinical decision support recommended care in patients evaluated for mild traumatic brain injury. Acad Emerg Med. 2013;20:463-469. 
18. Stiell IG, Clement CM, Grimshaw JM, et al. A prospective cluster-randomized trial to implement the Canadian CT Head Rule in emergency departments. Can Med Assoc J. 2010;182:1527-1532.
19. Boyle A, Santarius L, Maimaris C. Evaluation of the impact of the Canadian CT Head Rule on British practice. Emerg Med J. 2004;21:426-428. 
20. Powell JM, Ferraro JV, Dikmen SS, et al. Accuracy of mild traumatic brain injury diagnosis. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89:1550-1555.

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